GRACIAの医学知識データベース｜脂肪吸引・麻酔／チュメセント法

――麻酔は「眠るかどうか」の選択ではなく、吸引範囲・手術時間・体位・全身状態から逆算する、安全設計の一部。

「全身麻酔は怖いので、局所麻酔でお願いできますか」

「眠っている間に、全部終わらせてほしいのです」

脂肪吸引のカウンセリングで、麻酔については、このようなご希望を伺うことがあります。どちらのお気持ちも、よく分かります。全身麻酔への不安も、手術中の記憶を残したくないという思いも、自然なものです。

ただ、私が麻酔を決めるときに最初に考えているのは、「眠るか、起きているか」ではありません。その手術の範囲と時間、手術中の体位、そしてその方の全身状態に、どの麻酔なら安全に対応できるかです。

私は、吸引範囲・手術時間・体位・全身状態の4つから、その手術に見合った麻酔の組み合わせを検討します。そのうえで、ご希望や不安を伺い、組み合わせを決めます。麻酔は、吸引量と同じく、安全域を設計する要素の一つです。

この記事では、脂肪吸引の麻酔がどのような要素でできているのか、チュメセント法とは何か、局所麻酔薬の上限がなぜ重要なのか、そして私が診察で確認している項目と、麻酔の組み合わせをどう決めているのかをお伝えします。

文・監修：樋口 隆男（GRACIA AESTHETICS 理事長）

脂肪吸引の麻酔は、3つの要素でできている

脂肪吸引の麻酔は、一つの方法を選ぶものではなく、3つの要素の組み合わせでできています。

一つ目は、注入液による局所麻酔です。吸引する皮下脂肪に、希釈した局所麻酔薬と血管収縮薬を含む生理食塩水を注入します。後述するチュメセント法の中核で、痛みを抑えるだけでなく、出血を減らし、脂肪を吸引しやすくする役割を持ちます。脂肪吸引では、どの麻酔法を選ぶ場合にも、この注入はほぼ例外なく行われます。

二つ目は、鎮静です。静脈から鎮静薬を投与し、眠った状態、あるいはうとうとした状態で手術を受けていただきます。自発呼吸を保ちながら意識の程度を調整しますが、呼吸が弱くなった場合には、気道確保や呼吸補助が必要になります。当院では、脂肪吸引の多くをこの静脈麻酔と注入液の組み合わせで行っています。

三つ目は、全身麻酔です。薬で意識を失わせて手術中の痛みに対応し、気道を確保して呼吸を管理します。長時間の手術、広い範囲の手術、うつ伏せを含む手術では、この方法を選びます。

どの組み合わせであっても、当院では麻酔科標榜医が麻酔を管理し、執刀医である私は手術に専念します。麻酔を担当する医師が手術中ずっと患者様のそばにいることは、麻酔法そのものと同じくらい重要な条件だと考えています。

チュメセント法とは何か

チュメセント法は、1980年代後半に米国の皮膚科医Kleinが体系化した局所麻酔の方法です。リドカインを0.05〜0.1%程度に薄め、血管収縮薬のアドレナリンをごく低濃度で加えた生理食塩水を、皮下脂肪が膨らんで硬くなるまで大量に注入します[1]。「チュメセント（tumescent）」とは、「膨らんだ」という意味です。

この方法が広まった理由は、二つあります。一つは、薄めたリドカインを大量に注入することで、従来の局所麻酔の常識よりも多い総量を、特定の条件下で使えることが示されたことです[1,2]。もう一つは、アドレナリンの作用で出血が大きく減ることです。Kleinの112名の報告では、除去した脂肪1,000mLあたり、吸引物に含まれる全血量は平均9.7mLでした[2]。

注入液の量によって、脂肪吸引はいくつかの方式に分類されます。注入液を使わない「ドライ法」、少量を注入する「ウェット法」、吸引量と同程度を注入する「スーパーウェット法」、吸引量を大きく上回る量を注入する「チュメセント法」です[3,4]。比率の定義は文献によって異なります。ドライ法では吸引物に含まれる血液の割合が20〜45%と報告されていたのに対し、スーパーウェット法とチュメセント法では約1%まで低下することが報告されています[3]。現在の一般的な脂肪吸引では、出血を抑えるために注入液を用います。

私が注入液を入れるとき、見ているのは麻酔の効き方だけではありません。注入液が均一に行き渡っているか、皮下脂肪が十分に膨らんでいるか、アドレナリンが作用する時間を待てているか。この3つが、手術中の出血と術後の内出血に直結します。注入液を入れてから吸引を始めるまでの待ち時間を、私は省きません。

局所麻酔薬の上限と、見えない時間差

リドカインの総量管理は、チュメセント法の安全性を支える重要な条件の一つです。Kleinは1990年に、チュメセント麻酔において体重1kgあたり35mgまでのリドカインを使用した報告をしました[1]。その後、55mg/kgまでの使用を検討した研究もあります[5]。米国形成外科学会（ASPS）の2004年の診療指針は、注入液中のリドカインを35mg/kg以下とすることを推奨しています[8]。ただし、これらは誰にでも適用できる上限ではありません。低蛋白血症や肝機能の低下など、代謝に影響する状態では、同じ量でも血中濃度が上がりえます。私は、併用薬や全身状態も踏まえて総量を決めています。

ここで、私が患者様にお伝えしている重要な点があります。皮下に注入されたリドカインは、ゆっくりと血中に吸収されます。Kleinが1名の被験者で行った試験では、血中濃度のピークは注入開始から11〜14時間後でした[2]。別の研究では、約4時間または8時間後にピークがみられています[5]。つまり、血中濃度が高くなるのは、手術が終わってから数時間以上たった後で、帰宅後に重なる場合があります。リドカインの活性代謝物であるMEGXにも薬理作用があり、毒性への寄与を考慮する必要があることも示されています[6]。

1999年には、ニューヨーク市の監察医が、チュメセント法による脂肪吸引の術中または術後に亡くなった5名を報告しました[7]。リドカインの投与量は10〜40mg/kgで、上限内の症例も含まれていました。原因が十分に解明されなかった心停止の例のほか、輸液の過剰や肺血栓塞栓症が関与した例が含まれ、鎮静薬も併用されていました[7]。この報告が示しているのは、「リドカインの総量を守れば安全」ではなく、「局所麻酔薬・鎮静薬・輸液・体位・手術時間のすべてを合わせて管理する必要がある」ということです。

全身麻酔を併用する場合、注入液の役割は止血が中心になります。ASPSの2004年の指針は、全身麻酔や区域麻酔を用いる場合にはリドカインを使用しないことを検討するよう述べ[8]、2009年の指針も、リドカインの毒性が懸念される場合にはリドカインを必要としない麻酔法を検討しうるとしています[9]。私も、全身麻酔の手術では注入液のリドカイン濃度を下げ、総量を減らしています。

リドカインの代謝に影響する薬剤にも注意が必要です。一部の抗真菌薬、抗菌薬、抗うつ薬、心臓の薬は、リドカインの血中濃度を上げる可能性があります。術前の問診で内服薬を確認するのは、この相互作用を見るためでもあります。

診察で確認する5項目

① 吸引範囲と手術時間――麻酔は範囲から逆算する

吸引する部位を書き出し、それぞれの見込み時間を合計します。注入液の量と、その中のリドカインの総量も、この時点で計算します。

範囲が広く、時間が長いほど、鎮静を長く続けることになり、局所麻酔薬の総量も増えます。前回の記事でお伝えした吸引量の安全域と同じく、麻酔の選択も、まず範囲と時間から逆算します。範囲が広すぎて鎮静では対応が難しいと判断すれば、全身麻酔に切り替えるか、手術を分けることを検討します。

② 体位――うつ伏せになるかどうか

腹部や大腿前面は仰向けで、背部や臀部下縁、大腿後面はうつ伏せで手術を行います。うつ伏せでは、気道の確保が仰向けより難しくなります。

鎮静の状態でうつ伏せになると、呼吸が浅くなったときの対応が遅れる可能性があります。私は、うつ伏せでの吸引が長時間に及ぶ場合、気道を確保できる全身麻酔を優先します。体位の変換が必要な手術では、麻酔法を決めるときに、変換の回数とそれぞれの時間を考慮します。

③ 全身状態と既往――心肺・気道・睡眠時無呼吸・内服薬

心疾患、呼吸器疾患、糖尿病、肝機能や腎機能の状態は、麻酔薬の代謝と全身への負担に関わります。睡眠時無呼吸症候群やいびきの有無、首の太さ、口の開きやすさは、鎮静中の気道の安全性と、全身麻酔での気道確保の難しさに関わります。

内服薬は、前述のリドカインとの相互作用に加えて、鎮静薬との相互作用も確認します。経口避妊薬やホルモン剤は血栓リスクに関わり、長時間の全身麻酔を選ぶかどうかの判断に影響します。

④ ご希望と不安――何が不安なのかを分けて伺う

「全身麻酔が怖い」という言葉の中身は、人によって異なります。目が覚めないのではないかという不安、吐き気の経験、過去の麻酔でのトラブル、管を入れることへの抵抗。不安の内容を伺い、対応できることと、お約束できないことを分けてご説明します。

「眠っている間に終わらせてほしい」というご希望も同様です。鎮静でも多くの方は手術中の記憶が残りませんが、全身麻酔ほど深くはありません。何を避けたいのかを伺ってから、それに応えられる麻酔法を考えます。

⑤ 術後の回復と帰宅の体制

鎮静と全身麻酔のどちらでも、手術当日はご自身で車を運転できません。付き添いの有無、帰宅までの距離、当日の宿泊先を確認します。前述のとおり、リドカインの血中濃度は帰宅後に高くなる場合があるため、帰宅後に連絡が取れること、体調の変化に気づける環境があることも、麻酔法を決める条件に含めています。

私が選んでいる組み合わせ

これらの確認を踏まえ、私はおおよそ次のように麻酔を組み合わせています。これは当院の方針であり、個々の患者様の状態によって調整します。

・手術の条件：1つの体位で完結し、範囲が限られ、手術時間が短い
　注入液：チュメセント法（濃度・総量を個別に調整）
　鎮静・全身麻酔：静脈麻酔（鎮静）
　補足：当院の脂肪吸引の多くがこの組み合わせ

・手術の条件：うつ伏せを含む、範囲が広い、手術時間が長い、他の手術を併用する
　注入液：チュメセント法（リドカイン減量）
　鎮静・全身麻酔：全身麻酔
　補足：気道を確保し、呼吸と循環を管理する

・手術の条件：心肺の既往や気道の問題がある
　注入液：状態に応じて調整
　鎮静・全身麻酔：麻酔科標榜医と相談して決定
　補足：手術の分割や見送りも選択肢

どの組み合わせでも、麻酔科標榜医が麻酔を専任で管理します。鎮静は「軽い麻酔」ではありません。呼吸が浅くなる、気道が閉じる、血圧が下がるといった変化は、鎮静でも起こります。皮膚科医を対象とした後ろ向き調査では、66,570件の脂肪吸引で重篤な有害事象の率は1,000件あたり0.68件で、静脈や筋肉への鎮静薬を併用した群では、経口鎮静または鎮静なしの群より高い率が報告されています[10]。鎮静そのものが原因と断定できる結果ではありませんが、私はこれを、「鎮静を使わない」ではなく、「鎮静を使うなら、専任の医師が管理する」という条件として読んでいます。

麻酔ごとのリスクと、私が注意していること

注入液による局所麻酔では、リドカインの中毒症状（口の周りのしびれ、耳鳴り、めまい、意識の変化、けいれん、不整脈）と、アドレナリンによる動悸や血圧上昇に注意します。総量の管理と、帰宅後の症状の説明が対策です。

鎮静では、呼吸抑制、気道閉塞、誤嚥に注意します。絶飲食の指示を守っていただくこと、必要に応じた酸素投与、心電図と酸素飽和度の監視、定期的な血圧測定、呼吸状態の継続的な確認、麻酔科標榜医による管理が対策です。

全身麻酔では、気道確保に伴う喉の痛みや歯の損傷、術後の吐き気、低体温、長時間の手術に伴う深部静脈血栓症に注意します。保温、血栓予防、手術時間の管理が対策です。血栓症の予防については、別の記事で詳しくお伝えします。

いずれの麻酔でも共通するのが、輸液の管理です。注入液の一部は血管内に吸収されるため、輸液が多すぎると肺水腫につながります[7]。注入量・吸引量・輸液量・尿量を記録しながら、麻酔科標榜医と相談して調整します。

私が考える「麻酔の基準」

脂肪吸引の麻酔で、私が最初に決めているのは麻酔法ではありません。その手術の範囲・時間・体位・全身状態です。それらが決まれば、安全に対応できる麻酔の組み合わせは、自然と絞られます。

私が大切にしているのは、麻酔を手術の条件とご希望を照らし合わせて、患者様と一緒に決めることです。

全身麻酔への不安をお持ちの方に、全身麻酔をお勧めすることがあります。眠っている間に終わらせたい方に、鎮静で十分であることをお伝えすることもあります。どちらの場合も、なぜその麻酔なのかを、手術の条件と結びつけて説明したいと考えています。

リスク・副作用について

脂肪吸引には、腫れ、内出血、痛み、感覚の変化が伴います。凹凸、左右差、たるみ、色素沈着、漿液腫、血腫、感染、創傷治癒不全が生じる場合もあります。まれに、脂肪塞栓、深部静脈血栓症や肺塞栓症などの重い合併症が起こります。修正手術が必要になる可能性もあります[11]。

麻酔に伴うリスクとして、局所麻酔薬による中毒症状やアレルギー反応、アドレナリンによる動悸や血圧の変動、鎮静に伴う呼吸抑制・気道閉塞・誤嚥、全身麻酔に伴う気道確保の合併症・術後の吐き気・低体温・覚醒遅延、輸液の過不足による心肺の合併症、まれに重篤な不整脈や心停止があります[7,8,11]。既往や内服薬によってリスクは変わります。

得られる変化や回復には個人差があります。診察では、適応と限界を含めてご説明します。

費用について（税込・自由診療）

GRACIA clinic（福岡院）
・麻酔：全身麻酔165,000円／静脈麻酔の基本セット66,000円（麻酔代・内服薬・サポーター）
・脂肪吸引（料金表上の施術名は「ベイザー脂肪吸引」）：1部位の例（上腹部、下腹部、側腹部、腰部、お尻、太もも前面、膝、ふくらはぎなど）各275,000円（モニター価格220,000円）、腹部全体（上腹部・下腹部・側腹部）770,000円（モニター価格616,000円）、太もも全周（太もも内側・外側・前側）770,000円（モニター価格616,000円）
・BMIによる加算：BMI25〜30の方は55,000円、30以上の方は110,000円
・料金表：https://gracia-clinic.com/price-fukuoka

Casa de GRACIA GINZA（銀座院）
・麻酔：全身麻酔165,000円／静脈麻酔の基本セット66,000円（麻酔代・内服薬・サポーター）
・脂肪吸引（料金表上の施術名は「ベイザー脂肪吸引」）：1部位の例（上腹部、下腹部、側腹部、腰部、お尻、太もも前面、膝、ふくらはぎなど）各275,000円（モニター価格220,000円）、腹部全体（上腹部・下腹部・側腹部）770,000円（モニター価格616,000円）、太もも全周（太もも内側・外側・前側）770,000円（モニター価格616,000円）
・BMIによる加算：BMI25〜30の方は55,000円、30以上の方は110,000円
・料金表：https://gracia-clinic.com/price-ginza

麻酔の費用は、脂肪吸引の施術料金とは別にかかります。その他の部位の費用は、各院の料金表をご確認ください。

本記事で扱う脂肪吸引および麻酔は自由診療であり、公的医療保険の適用外です。

使用機器に関する注意事項

■ VASER（ベイザー）
・未承認医療機器である旨……料金表の「ベイザー脂肪吸引」で用いる超音波補助脂肪吸引装置（VASER Lipo System／米国Solta Medical社製）は、日本国内において医薬品医療機器等法（薬機法）上の承認を受けていない未承認医療機器です。
・入手経路……国内の輸入代行業者を通じた医師による輸入です。
・同一の性能を有する国内承認医療機器の有無……同一の性能を持つ国内承認医療機器はありません。
・諸外国における安全性等に係る情報……米国では、VASERlipo Systemが皮下脂肪組織の破砕（審美目的のボディコントアリング）を目的とする医療機器として、米国食品医薬品局（FDA）の510(k)認可を受けています（K190551、2019年）。欧州の医療機器データベース（EUDAMED）には、製造元によりクラスIIbの医療機器として登録されています。これらは日本国内で有効性・安全性が審査されたことを意味するものではありません。国内では未承認のため、重大なリスクが明らかになっていない可能性があります。

※未承認医療機器を用いる治療は自由診療となり、健康保険は適用されません。万一重篤な副作用が生じた場合、国の医薬品副作用被害救済制度の対象外となることがあります。

参考文献

1. Klein JA. Tumescent technique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 35 mg/kg for liposuction. J Dermatol Surg Oncol. 1990;16(3):248-263. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.1990.tb03961.x
2. Klein JA. Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large-volume liposuction. Plast Reconstr Surg. 1993;92(6):1085-1098. https://doi.org/10.1097/00006534-199311000-00014
3. Rohrich RJ, Beran SJ, Fodor PB. The role of subcutaneous infiltration in suction-assisted lipoplasty: a review. Plast Reconstr Surg. 1997;99(2):514-519. https://doi.org/10.1097/00006534-199702000-00031
4. Fodor PB. Wetting solutions in aspirative lipoplasty: a plea for safety in liposuction. Aesthetic Plast Surg. 1995;19(4):379-380. https://doi.org/10.1007/BF00451665
5. Ostad A, Kageyama N, Moy RL. Tumescent anesthesia with a lidocaine dose of 55 mg/kg is safe for liposuction. Dermatol Surg. 1996;22(11):921-927. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.1996.tb00634.x
6. Kenkel JM, Lipschitz AH, Shepherd G, et al. Pharmacokinetics and safety of lidocaine and monoethylglycinexylidide in liposuction: a microdialysis study. Plast Reconstr Surg. 2004;114(2):516-524. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000128423.84607.61
7. Rao RB, Ely SF, Hoffman RS. Deaths related to liposuction. N Engl J Med. 1999;340(19):1471-1475. https://doi.org/10.1056/NEJM199905133401904
8. Iverson RE, Lynch DJ; American Society of Plastic Surgeons Committee on Patient Safety. Practice advisory on liposuction. Plast Reconstr Surg. 2004;113(5):1478-1490. https://doi.org/10.1097/01.PRS.0000111591.62685.F8
9. Haeck PC, Swanson JA, Gutowski KA, et al.; ASPS Patient Safety Committee. Evidence-based patient safety advisory: liposuction. Plast Reconstr Surg. 2009;124(4 Suppl):28S-44S. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181b52fcd
10. Housman TS, Lawrence N, Mellen BG, et al. The safety of liposuction: results of a national survey. Dermatol Surg. 2002;28(11):971-978. https://doi.org/10.1046/j.1524-4725.2002.02081.x
11. American Society of Plastic Surgeons. Liposuction Safety. https://www.plasticsurgery.org/cosmetic-procedures/liposuction/safety

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執筆医師

樋口 隆男（ひぐち たかお）
GRACIA AESTHETICS 理事長 ／ GRACIA 総院長

福岡大学医学部を卒業後、呼吸器外科医として肺移植を含む呼吸器外科手術に携わる。オーストラリア・アルフレッド病院へのクリニカル・リサーチフェローとしての留学を経て博士号を取得し、国立病院の呼吸器外科部長を務めた後、美容外科の道へ。2019年にGRACIA clinic（福岡院）、2022年にCasa de GRACIA GINZA（銀座院）を開院。脂肪吸引・豊胸・たるみ治療・肋骨リモデリングを中心に、長年の手術経験と全身管理の視点を活かした治療を行っている。

日本外科学会／日本形成外科学会／日本美容皮膚科学会／日本美容外科学会（JSAPS）／日本美容外科学会（JSAS）／日本抗加齢学会 会員｜日本外科学会専門医｜コンデンスリッチファット療法認定医｜RIBXCAR認定医｜VASER Lipo認定医｜Total Definer by Alfredo Hoyos認定医｜Aesthetic Xpert Asia 代表理事

※本コラムは一般向けに医学情報を整理したものです。効果・経過には個人差があり、適応・麻酔方法・吸引範囲・回復経過は診察により異なります。脂肪吸引および麻酔は自由診療です。