福岡院
未成年の方の受診について
未成年（未婚）の方が治療をお受けになるには、親権者様の同意書とご本人様・親権者様の公的身分証が必要となります。
18歳未満（17歳まで）
法定代理人の同伴と同意書が必要です。
※法定代理人とは親権者もしくは未成年後見人となります。
※ご同伴の場合、ご本人様の公的身分証と親権者様の公的身分証をご持参ください。
※親権者と名字が異なる場合、親子関係が分かる証明書をご持参ください（戸籍謄本など）
※書類の記入漏れがあると当日の施術をお断りすることがございます。
※医療ローンをご希望の場合、親権者様の同伴が必要となります。
※未成年者様は本人名義で申し込みが難しくなっており、親権者様名義での申し込みとなります。
18歳以上
法定代理人の同伴と同意書は不要です。
※高校生、学生の方は除く
成人の方のカウンセリングは原則ご本人のみでお越しください。
公的身分証
〇：運転免許証、保険証、パスポート、マイナンバーカード
×：学生証、マイナンバー通知カード
同意書ダウンロード
下記ボタンよりダウンロードできる同意書のフォーマットに、直筆にてご記入をお願いいたします｡
記入漏れなど、同意書に不備がみられた場合、治療をお受けいただけないことがありますのであらかじめご了承ください。
「未成年同意書」はこちらからフォーマットをダウンロードしていただき、必要事項および親権者様のご署名をご記入・ご捺印の上、
ご来院時に受付にお渡しください。
ご注意点
- 親権者の同意は必ず指定のフォーマットに記⼊してご持参ください。
- ご記⼊はボールペン、サインペンなどをご使⽤ください。 ※鉛筆や消せるボールペン、パソコンで作成したデータは無効となりますのでご注意ください。
- 来院時に必ず親権者の⽅にお電話をさせていただきます。
- 施術によっては同伴が必要になりますので、予めご了承ください。
