GRACIAの医学知識データベース｜腹部・体幹／脂肪吸引と腹壁形成術の分岐点

――皮膚・皮下脂肪・腹壁・内臓脂肪。4つの層のどこに原因があるかで、選ぶ手術は変わる。

「お腹の脂肪吸引を受けたのに、思ったほど平らにならなかった」

修正のご相談で、こうした言葉を聞くことがあります。お話を伺い、お腹を診察すると、脂肪が取り残されているわけではないことが少なくありません。原因が脂肪以外の層にあったのです。

お腹の張り出しは、皮膚、皮下脂肪、腹直筋と筋膜（腹壁）、そして内臓脂肪という4つの層のどこか、あるいは複数の層が重なって生じています。脂肪吸引で変えられるのは、このうち皮下脂肪の層だけです。

脂肪吸引だけで対応できるお腹と、腹壁形成術（Tummy Tuck／abdominoplasty）を検討すべきお腹。その境界を、診察でどう見極めるか。この記事では、私が診察で確認している項目と、判断の順序をお伝えします。

文・監修：樋口 隆男（GRACIA AESTHETICS 理事長）

お腹の張り出しをつくる4つの層

お腹の輪郭は、外側から順に、皮膚、皮下脂肪、腹直筋とそれを包む筋膜、腹腔内の内臓脂肪という層の重なりでできています。

皮膚は、妊娠や体重変動によって伸び、弾性を失うと、脂肪を減らしても縮みきらずに余ります。皮下脂肪は、4つの層のうち脂肪吸引で直接減らすことができる層です。腹直筋は左右一対の筋肉で、その間には、腹筋群の腱膜が中央で交錯してできる白線（linea alba）という線維性の組織があります。妊娠などで白線が引き伸ばされ、左右の腹直筋の間隔が広がった状態を腹直筋離開（rectus diastasis）と呼びます。そして内臓脂肪は、腹膜の内側、腸管の周囲につく脂肪で、脂肪吸引の対象にはなりません。

脂肪吸引の相談で来院された方のお腹を診るとき、私が最初に考えているのは「どのくらい取れるか」ではありません。この4つの層のうち、どこが張り出しの主な原因になっているかです。

診察で確認する5項目

① 皮膚の余り――引き上げて初めて平らになるかどうか

立位で、下腹部の皮膚を指でつまみ、また上方へ引き上げます。皮膚を引き上げたときに、たるみが消えて輪郭が平らになるのであれば、その平らさは脂肪吸引ではなく、皮膚を引き上げる操作によって生まれたものです。

つまり、皮膚を引き上げて初めて平らになるお腹は、吸引量を増やしても平らにはなりにくいお腹です。脂肪を減らすほど、余った皮膚はむしろ目立つことがあります。

臍（へそ）の上と下で、皮膚の余りを分けて評価します。余りが臍の下だけに限られているのか、臍の上にも及んでいるのか。この違いが、後述する手術の選択に直結します。

② 皮下脂肪の厚みと分布――ピンチテストで層を読む

皮膚と皮下脂肪をつまみ、その厚みを部位ごとに確認します。ここで見ているのは、つまめる厚みの数値だけではありません。皮膚そのものの厚みや余りと、皮下脂肪の厚みを合わせて評価します。

厚みがあり、皮膚の張りが保たれている部位は、脂肪吸引で輪郭を変えやすい部位です。一方、つまめる皮下脂肪は薄いのに、皮膚が大きく余っている部位では、脂肪吸引だけで得られる変化は限られます。

同時に、脂肪の分布も確認します。臍の周囲、下腹部、側腹部（ウエスト）、上腹部。脂肪が全周に分布しているのか、下腹部に集中しているのかによって、吸引の範囲も、腹壁形成術を行う場合の脂肪吸引との組み合わせ方も変わります。

③ 腹直筋離開――腹壁のゆるみを確認する

仰臥位で膝を立て、頭を少し持ち上げていただきます。腹直筋が収縮したときに、中央の白線に沿って指が沈む幅を確認します。これが指幅法（finger width method）です。

より正確な計測が必要な場合には、超音波（エコー）で左右の腹直筋の内縁の距離（腹直筋間距離、inter-rectus distance）を測ります。欧州ヘルニア学会のガイドラインでは、腹直筋離開は腹直筋間距離が2cmを超える状態と定義され、多くの患者では指幅法による診察で診断でき、正確な計測には臍の3cm上での超音波またはキャリパーによる測定が推奨されています[1]。

参考として、20〜45歳でBMI30未満の出産経験のない女性150名を超音波で測定した研究では、白線の幅の正常上限（90パーセンタイル）は、剣状突起の高さで15mm、臍の3cm上で22mm、臍の2cm下で16mmと報告されています[2]。この値は統計的な目安であり、ガイドラインの診断基準とは区別して解釈します。それでも、臍の上がもともと最も広い部位であることは、診察でも意識しておく必要があります。

腹直筋離開が張り出しの主因である場合、脂肪吸引で皮下脂肪を減らしても、離開に由来する膨らみは残る可能性があります。離開の幅と、臍の上下どちらに及んでいるかを確認します。

④ 内臓脂肪――仰臥位での変化を手がかりにする

立位で張り出していたお腹が、仰臥位になると平らに広がるのであれば、皮下脂肪と皮膚、あるいは腹壁のゆるみが張り出しに関与していると考えます。反対に、仰臥位でも腹部全体が丸く盛り上がり、つまめる皮下脂肪が薄いのであれば、内臓脂肪の関与を疑います。

ただし、体位による変化だけで内臓脂肪の量を判断することはできません。皮下脂肪の厚み、腹壁の状態、ヘルニアの有無などと合わせて鑑別し、必要に応じて画像検査を行います。

内臓脂肪は、脂肪吸引でも腹壁形成術でも減らすことができません。この場合、先に体重管理や内科的な対応を検討していただくことがあります。手術でできることと、できないことを、この段階で明確にお伝えします。

⑤ 体重・妊娠の計画と全身状態

米国形成外科学会は、腹壁形成術の適応となる方の条件として、身体的に健康で体重が安定していること、現実的な期待を持っていること、非喫煙者であることを挙げています[3]。

私は、これに加えて、今後の妊娠の予定と、大きな減量の途中でないかを確認します。腹壁形成術の後に妊娠をすると、再び皮膚と腹壁が伸びる可能性があります。また、減量の途中で手術をすれば、その後の減量で皮膚が再び余ります。脂肪吸引であれ腹壁形成術であれ、身体の状態が安定してから計画するほうが、仕上がりの予測精度は高くなります。

皮膚と腹壁の状態から、手術をどう選ぶか――Matarassoの分類をもとにした整理

内臓脂肪を除き、手術で対応する皮膚・皮下脂肪・筋／筋膜の3つの層をどの程度治療する必要があるかで患者を分類し、治療法を対応させる分類は、1991年にMatarassoが提示しています[4]。同じ著者らが2021年に示した整理では、次のように対応づけられています[5]。

・Type I
　皮膚の余り：ごく軽度
　腹直筋離開：ごく軽度
　対応する治療：脂肪吸引のみ

・Type II
　皮膚の余り：軽度
　腹直筋離開：臍の下に限局
　対応する治療：ミニ腹壁形成術

・Type III
　皮膚の余り：中等度
　腹直筋離開：臍の上下に及ぶ
　対応する治療：修正型腹壁形成術

・Type IV
　皮膚の余り：高度
　腹直筋離開：臍の上下全体
　対応する治療：標準的な腹壁形成術（脂肪吸引併用の有無を問わず）

なお、この分類では皮下脂肪の量は「各型でさまざま」とされています。脂肪の量ではなく、皮膚と腹壁の状態で術式を選ぶ、という骨格です。30年以上前の分類ですが、この骨格は現在も私の判断の土台になっています。

私自身が分岐点にしているのは、次の2点です。

・皮膚を引き上げて初めて平らになるか。そうであれば、希望する変化に応じて、皮膚の切除を検討します。
・腹直筋離開が張り出しの主因か。そうであれば、症状や希望、保存的な対応の余地も踏まえ、腹壁の縫縮（筋膜の縫い縮め）を検討します。

このどちらにも当てはまらず、張り出しの主因が皮下脂肪であれば、脂肪吸引による輪郭の改善を検討しやすい状態です。どちらか一方でも当てはまれば、脂肪吸引だけでは対応が限られると考え、腹壁形成術を含めた選択肢を検討します。

腹壁形成術の種類と、脂肪吸引との組み合わせ

腹壁形成術と一口に言っても、切除する皮膚の範囲と、腹壁への処置の有無によって、いくつかの術式に分かれます。

ミニ腹壁形成術（Mini Tummy Tuck）は、臍の下の余剰皮膚を切除し、必要に応じて臍の下の腹直筋離開を縫縮する方法です。通常は臍移動を行いません。皮膚の余りと離開が臍の下に限られている場合の選択肢です。

標準的な腹壁形成術（Full Abdominoplasty）は、臍の上から下腹部までの皮膚を剥離して引き下ろし、余剰皮膚を切除します。臍は腹壁につながった状態で残し、引き下ろした皮膚に新しい開口部を設けて臍を出します（臍移動）。腹直筋離開は臍の上下にわたって縫縮します。皮膚の余りが臍の上にも及ぶ場合には、その程度と分布に応じて、修正型または標準的な腹壁形成術を検討します。

ここで重要なのが、皮膚を剥離したあとの血流です。腹壁の皮膚と皮下脂肪には、Hugerが3つの領域（Huger zones）として整理した血流の供給路があります[6]。中央の深部から筋・筋膜を貫いて上がってくる血流、下腹部から入る血流、そして側方から入る血流です。従来の広範囲に剥離する腹壁形成術では、中央の穿通枝の多くが切離され、下腹部の組織も切除されるため、残る皮弁は主に側方からの血流に依存します。

脂肪吸引を腹壁形成術と同時に行う場合、この血流への配慮が欠かせません。剥離した皮膚に広範囲の脂肪吸引を加えれば、血流がさらに損なわれ、皮膚壊死のリスクが上がります。Saldanhaらは、剥離を中央の必要な範囲に限定し、深部の血管から筋・筋膜を通って皮膚・皮下組織へ達する穿通枝をできるだけ温存しながら脂肪吸引を併用する方法を報告し、選択的な剥離によって腹壁への血液供給の少なくとも80%を温存できると述べています[7]。この割合は著者らの報告に基づく説明であり、個々の患者での血流量や安全性を保証するものではありません。

私が腹壁形成術に脂肪吸引を組み合わせる際も、この方法に沿っています。どこを剥離し、どこを剥離せずに吸引するか。皮膚を切除する手術では、脂肪を減らす範囲より先に、血流を守る範囲を決めます。

腹直筋離開を伴う場合――産後のお腹について

腹直筋離開は、妊娠によって高い頻度で生じます。初産婦84名を超音波で追跡したMotaらの研究では、対象となった女性の妊娠35週時点では全員に、産後6か月時点でも約39%に腹直筋離開が認められました[8]。

産後6か月の時点でも離開が残る方はいます。ただし、その後の経過には個人差があり、産後の期間、症状、運動療法の適応などを踏まえて評価します。この状態で「お腹の脂肪」としてご相談いただくことが多いのですが、診察で離開が主因であれば、脂肪吸引だけでは張り出しの改善は限られます。

離開の縫縮は、皮膚の切除を伴う腹壁形成術の中で行うのが一般的です。皮膚の余りが少なく、離開のみが問題である場合には、別の術式を検討することもあります。産後の体型の相談では、皮膚、脂肪、腹壁の3つを分けて診察し、それぞれに対応が必要かどうかを整理したうえで、手術の組み合わせを考えます。

安全性――血栓リスクをどう評価するか

腹壁形成術は、脂肪吸引に比べて手術時間が長く、剥離の範囲が広く、術後の体位にも制約があります。そのため、深部静脈血栓症や肺塞栓症といった静脈血栓塞栓症（VTE）のリスク評価が重要です。

形成外科領域では、Capriniリスク評価モデルが用いられています。年齢、BMI、手術時間、既往歴、ホルモン剤の使用などを点数化し、合計点でリスクを層別化する方法です。Capriniスコア3以上で、全身麻酔下の手術と術後入院を要し、薬物による血栓予防を受けなかった形成外科・再建外科の患者1,126名を対象とした研究では、術後60日以内の症候性VTEの発生率は全体で1.69%、スコアが8を超える群では11.3%でした[9]。腹壁形成術だけを対象とした数値ではありませんが、点数が高いほどリスクが上がることを示しています。

私は、腹壁形成術を検討する方には、このリスク評価を術前に行い、ホルモン剤の周術期の休薬、術後の早期歩行、リスクに応じた弾性ストッキングの使用などを組み合わせています。リスクが高いと判断した場合には、手術の分割や、手術そのものを見送る判断もあります。

脂肪吸引だけで対応できるお腹を、腹壁形成術で治療する必要はありません。反対に、腹壁形成術を検討すべきお腹に脂肪吸引だけを繰り返しても、主な原因に対応できず、希望する変化が得られない可能性があります。どちらの手術を選ぶかは、仕上がりの問題であると同時に、負担とリスクの問題でもあります。

私が考える「分岐点」

脂肪吸引だけで対応できるお腹とは、張り出しの主因が皮下脂肪にあり、皮膚の張りが保たれ、腹直筋離開が軽度なお腹です。

脂肪吸引だけでは対応が限られるお腹とは、皮膚を引き上げて初めて平らになるお腹、腹直筋離開が張り出しの主因になっているお腹、そして内臓脂肪が関与しているお腹です。

私が大切にしているのは、「脂肪吸引ができるかどうか」ではなく、「その方の張り出しの原因に、脂肪吸引が対応しているかどうか」を診察で確かめることです。

脂肪吸引を希望して来院された方に、腹壁形成術をお勧めすることがあります。傷が大きくなり、回復にも時間がかかるため、戸惑われる方もいらっしゃいます。それでも、原因に合わない手術で得られる変化は限られます。どの層に原因があり、どの手術がその層に対応するのか。その説明を、手術の前に丁寧に行いたいと考えています。

リスク・副作用について

脂肪吸引には、腫れ、内出血、痛み、感覚の変化のほか、凹凸、左右差、たるみ、色素沈着、漿液腫、血腫、感染、創傷治癒不全、深部静脈血栓症や肺塞栓症などの血栓性合併症、麻酔に伴うリスク、修正手術が必要になる可能性などがあります[10]。

腹壁形成術には、麻酔に伴うリスク、左右差、出血、深部静脈血栓症・心肺合併症、脂肪壊死、漿液腫、感染、皮膚感覚の変化、持続する痛み、創傷治癒不良、皮膚壊死などがあります。瘢痕が目立つこと、皮膚のたるみの再発、皮膚の変色や長引く腫れ、期待と異なる仕上がり、再手術の可能性も含まれます[11]。

得られる変化や回復には個人差があります。診察では、適応と限界を含めてご説明します。

費用について（税込・自由診療）

・GRACIA clinic（福岡院）：ベイザー脂肪吸引（お腹）は、上腹部・下腹部・側腹部 各275,000円／腹部全体（上腹部・下腹部・側腹部）770,000円です（いずれも通常価格。モニター価格は各220,000円／616,000円）。腹壁形成術は、タミータック（臍移動なし）1,320,000円／タミータック（臍移動あり）1,584,000円です（いずれも通常価格。モニター価格は1,100,000円／1,320,000円）。料金表には、リバースタミータック 1,110,000円（モニター価格880,000円）、腹壁形成 132,000円（モニター価格110,000円）も掲載しています。

・Casa de GRACIA GINZA（銀座院）：ベイザー脂肪吸引（お腹）は、上腹部・下腹部・側腹部 各275,000円／腹部全体（上腹部・下腹部・側腹部）770,000円です（いずれも通常価格。モニター価格は各220,000円／616,000円）。腹壁形成術は、タミータック（臍移動なし）1,320,000円／タミータック（臍移動あり）1,584,000円です（いずれも通常価格。モニター価格は1,100,000円／1,320,000円）。料金表には、リバースタミータック 1,110,000円（モニター価格880,000円）、腹壁形成 132,000円（モニター価格110,000円）も掲載しています。内視鏡手術の場合は、別途使用料220,000円がかかります。

上記以外の費用は、各院の料金表をご確認ください。別途、麻酔費用（全身麻酔165,000円、または静脈麻酔の基本セット66,000円〈麻酔代・内服薬・サポーター〉）がかかります。脂肪吸引では、BMI25〜30の方は55,000円、30以上の方は110,000円が加算されます。

※VASER（ベイザー）は国内未承認の医療機器です。詳しくは本記事末尾の「使用機器に関する注意事項」をご確認ください。

本記事で扱う脂肪吸引・腹壁形成術は自由診療であり、公的医療保険の適用外です。

使用機器に関する注意事項

■ VASER（ベイザー）
・未承認医療機器である旨……本記事の費用欄に記載しているベイザー脂肪吸引に用いる機器（VASERlipo System／米国Solta Medical社製）は、日本国内において医薬品医療機器等法（薬機法）上の承認を受けていない未承認医療機器です。
・入手経路……国内の輸入代行業者を通じた医師による輸入です。
・同一の性能を有する国内承認医療機器の有無……同一の性能を持つ国内承認医療機器はありません。
・諸外国における安全性等に係る情報……米国食品医薬品局（FDA）の公表情報によれば、VASERlipo Systemは、審美目的のボディコントアリングのための皮下脂肪組織の破砕を目的とする医療機器として、2019年に510(k)認可を受けています（K190551）。一方、国内では未承認のため、重大なリスクが明らかになっていない可能性があります。

※未承認医療機器を用いる治療は自由診療となり、健康保険は適用されません。万一重篤な副作用が生じた場合、国の医薬品副作用被害救済制度の対象外となることがあります。

参考文献

1. Hernández-Granados P, Henriksen NA, Berrevoet F, et al. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis. Br J Surg. 2021;108(10):1189-1191. https://doi.org/10.1093/bjs/znab128
2. Beer GM, Schuster A, Seifert B, Manestar M, Mihic-Probst D, Weber SA. The normal width of the linea alba in nulliparous women. Clin Anat. 2009;22(6):706-711. https://doi.org/10.1002/ca.20836
3. American Society of Plastic Surgeons. Tummy Tuck Candidates. https://www.plasticsurgery.org/cosmetic-procedures/tummy-tuck/candidates
4. Matarasso A. Abdominolipoplasty: a system of classification and treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy. Aesthetic Plast Surg. 1991;15(2):111-121. https://doi.org/10.1007/BF02273843
5. Matarasso A, Suri S, Stein MJ. Lipoabdominoplasty technique. Plast Aesthet Res. 2021;8:57. https://doi.org/10.20517/2347-9264.2021.37
6. Huger WE Jr. The anatomic rationale for abdominal lipectomy. Am Surg. 1979;45(9):612-617.
7. Saldanha OR, Federico R, Daher PF, et al. Lipoabdominoplasty. Plast Reconstr Surg. 2009;124(3):934-942. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181b037e3
8. Fernandes da Mota PG, Pascoal AG, Carita AI, Bø K. Prevalence and risk factors of diastasis recti abdominis from late pregnancy to 6 months postpartum, and relationship with lumbo-pelvic pain. Man Ther. 2015;20(1):200-205. https://doi.org/10.1016/j.math.2014.09.002
9. Pannucci CJ, Bailey SH, Dreszer G, et al. Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients. J Am Coll Surg. 2011;212(1):105-112. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2010.08.018
10. American Society of Plastic Surgeons. Liposuction Safety. https://www.plasticsurgery.org/cosmetic-procedures/liposuction/safety
11. American Society of Plastic Surgeons. Tummy Tuck Safety. https://www.plasticsurgery.org/cosmetic-procedures/tummy-tuck/safety

関連記事：「1万例以上の脂肪吸引経験から考える、「取りすぎない脂肪吸引」」（脂肪吸引・適応とデザイン）／「修正脂肪吸引（Revision Liposuction）で、私が最初に確認する5項目」（脂肪吸引・修正手術）

執筆医師

樋口 隆男（ひぐち たかお）
GRACIA AESTHETICS 理事長 ／ GRACIA 総院長

福岡大学医学部を卒業後、呼吸器外科医として肺移植を含む呼吸器外科手術に携わる。オーストラリア・アルフレッド病院へのクリニカル・リサーチフェローとしての留学を経て博士号を取得し、国立病院の呼吸器外科部長を務めた後、美容外科の道へ。2019年にGRACIA clinic（福岡院）、2022年にCasa de GRACIA GINZA（銀座院）を開院。脂肪吸引・豊胸・たるみ治療・肋骨リモデリングを中心に、長年の手術経験と全身管理の視点を活かした治療を行っている。

日本外科学会／日本形成外科学会／日本美容皮膚科学会／日本美容外科学会（JSAPS）／日本美容外科学会（JSAS）／日本抗加齢学会 会員｜日本外科学会専門医｜コンデンスリッチファット療法認定医｜RIBXCAR認定医｜VASER Lipo認定医｜Total Definer by Alfredo Hoyos認定医｜Aesthetic Xpert Asia 代表理事

※本コラムは一般向けに医学情報を整理したものです。効果・経過には個人差があり、適応・手術方法・回復経過は診察により異なります。脂肪吸引・腹壁形成術は自由診療です。